El 23 de noviembre pasado, en el Aula Magna de nuestra sede en Santiago, el Departamento de Salud Pública y Medicina Social UDALBA realizó el conversatorio “Crisis en el Sistema de Salud Pública ¿Cómo Avanzamos?”, encuentro que contó con la introducción de  la profesora Lídice Tobar, Socióloga, MSc. en Salud y Desarrollo Humano, y en el que participaron la Dra. María Soledad Barría, Coordinadora del Consejo para la Universalización de la Atención Primaria de Salud y ex Ministra de Salud; Matías Goyenechea, Jefe de la División de Planificación y Desarrollo Institucional de Fonasa, y Pedro Musalem, médico salubrista, profesor de Salud Pública y Coordinador de Internado de APS en la Universidad del Alba.

Durante el encuentro —al que asistieron estudiantes de medicina y representantes de ANCOSALUD, Asociación Nacional de Consejos de Usuarios de Salud Pública—,  el decano de la Facultad de Ciencias de la Salud de UDALBA, Bernardo Morales, agradeció a los y las invitadas e hizo una reflexión: “Hoy día el tema de la salud en Chile es un temazo, un problemazo. Evidentemente, no hay ningún sistema de salud que sea eficiente si no atiende como elemento prioritario la atención primaria. El objetivo de la salud no es contar con la última tecnología para tratar enfermedades y enfermos que están en la etapa final de su ciclo epidemiológico. Si bien es necesario, porque la enfermedad es connatural al ser humano, las formas en cómo llegamos a las épocas avanzadas deberían permitirnos disfrutar de los años de la jubilación, de los años de la reflexión retrospectiva, y no llenar los hospitales o las listas de espera”.

El decano agregó que “para poder conseguir eso, hay que ser efectivo, eficiente, pero, básicamente, tener conciencia de lo que significa hacer salud, es decir entender al ser humano, entender la comunidad, entender la medicina comunitaria, la medicina social, y esa es la forma que nosotros, como profesionales de la salud, debemos defender”.

Luego, Camilo Bass, encargado del Departamento de Salud Pública y Medicina Social de Universidad del Alba, presentó a  los panelistas y se iniciaron las presentaciones.

Matías Goyenechea, Jefe de la División de Planificación y Desarrollo Institucional de Fonasa, habló, entre otros  temas, del crecimiento explosivo de la población en el sistema público de salud. “Hoy día, el 82% de la población que reside en nuestro país está en FONASA. El 92% de las mujeres del país está inscrita en Fonasa. Y el 95% de las personas extranjeras que  residen en nuestro país también  está en FONASA. Ha habido una expansión bastante importante. En el 2014, eran 13 millones de personas en FONASA, y hoy, hasta octubre de este año, la población beneficiaria era de 16 millones 135 mil personas”, explicó.

Sistema fragmentado

“Nosotros tenemos un sistema de salud que es segmentado, fragmentado y subfinanciado (…) Por un lado están las ISAPRES, que tarifican y le cobran a las personas en función de su riesgo, no funcionan con una lógica solidaria, sino que funcionan y cobran de acuerdo al riesgo que cada uno tenga. Y, por lo tanto, en caso de un accidente,  si hay algún margen de mutualización o de solidaridad, es marginal”, agregó.

El caso de FONASA, en cambio, explicó Goyenechea, la contribución del 7% es solidaria desde el inicio, porque no se le cobra a la persona de acuerdo a su probabilidad de enfermarse, sino en función de lo que pueda aportar y, por lo tanto, es solidaria desde el comienzo.

El problema, explicó el representante de Fonasa, es el que organismo estatal financia una red que está fragmentada. “Lamentablemente tenemos prestadores administrados municipalmente, otros administrados mediante servicios de salud público y, por otro lado, también un archipiélago de prestadores privados  que funcionan tanto para otorgar prestaciones a las personas de isapres como de Fonasa”, comentó.

“Nosotros tenemos un sistema que es dual, donde estamos estratificando a la población en función de estas lógicas. Por el efecto que genera tarificar por riesgo, la población termina estratificada y se terminan reproduciendo inequidades y desigualdades”, opinó.

Si bien el especialista dijo que Chile está “dentro de los países que tienen mejor expectativa de vida y que eso en parte depende de nuestra red pública y en particular también de la estrategia de atención primaria que ha generado finalmente también estos buenos resultados”, el problema al que hay que poner atención es a la segmentación en el financiamiento.

“Y dentro de eso, el FUS, o el Fondo Universal de Salud, que es la estrategia que hoy día está plasmada en el programa de gobierno, implica, desde el punto de vista de la recaudación, aumentar el espacio fiscal en salud. Hoy día nosotros, como gasto público, estamos por debajo de las recomendaciones internacionales”, comentó.

 

¿SISTEMA DUAL?

Tras la presentación de Matías Goyenechea, expuso la Dra. María Soledad Barría, Coordinadora del Consejo para la Universalización de la Atención Primaria de Salud y ex Ministra de Salud. “Ustedes (UDALBA) nos propusieron hablar del tema de la crisis del sistema de salud, y la verdad es que yo me preguntaba cuándo no hemos vivido en crisis en este sistema de salud, porque habitualmente tenemos una crisis tras otra, ahora tenemos la crisis de las ISAPRES. Este 15% de la población que está en ISAPRE tiene problemas con sus aseguradoras, producto del sobrecobro que han realizado en relación a los planes de salud y ahora también a las prestaciones GES”, dijo la experta.

Y agregó: “Antes fue la crisis de la pandemia, o sea, las listas de espera, la verdad es que uno podría decir que estamos habitualmente en crisis. ¿Pero es esta una crisis general? La verdad es que yo creo que está mucho más focalizado en las Isapres y lo que pasa es que hay un predominio en los diarios, en las redes sociales, como que esta crisis de las isapres fuera a repercutir y fuera a producirnos un descalabro absolutamente generalizado”.

“Hay una desigualdad socioeconómica, una segmentación y una segregación en salud. Pero además hay una visión donde predomina la visión individualista. Donde no hay una comprensión de que salud, justamente como planteaba el señor decano, es un tema social, colectivo. Hay esta dualidad de los sistemas. Pero igual tenemos presencia en todos los territorios del país a través de la atención primaria. Si bien no es universal, es casi. Porque nosotros decimos que tenemos un sistema dual. Pero un sistema que tiene al 85% de la población general no es un sistema dual. Es un sistema público que tiene un pedacito de sistema privado. Que es distinto”, argumentó.

 

CAMBIAR LA MIRADA

La ex ministra explicó que “si no hubiéramos aumentado la expectativa de vida en 30 años, como se ha hecho en los últimos 60 años, no tendríamos la carga de enfermedades que tenemos hoy día. Pero entonces eso nos obliga a cambiar la manera como estamos enfrentando los problemas”.

Durante la pandemia del Covid, en La Granja, La Pintana y San Ramón murieron 3 veces más personas que en otras comunas. “Estamos hablando de una desigualdad en los resultados sanitarios que es muy brutal y que requiere de transformaciones”, comentó.

“El Ejecutivo tenía en su programa un sistema universal de salud basado en una atención primaria universal, y además el Fondo Universal de Salud, pero el Ejecutivo ha declarado que no utilizará la crisis de la isapres para instalar inmediatamente el Fondo Universal de Salud. Lo que sí está partiendo, y esto es muy importante, es la atención primaria universal,  y eso ha sido declarado por parte de la ministra como el corazón de la reforma. Es decir, la atención primaria universal, que es un compromiso del programa de gobierno, se trata de ampliar la cobertura, los recursos, pero mejorar también lo que se ha hecho en el Fondo Universal de Salud. Eso incluye la red municipal y no municipal, y a todos los dispositivos del sistema. ¿Por qué? Porque esto permite avanzar en el derecho a la salud”, explicó.

Además, la experta destacó la participación ciudadana como actor del cambio. “La comunidad tiene su propia manera de defenderse frente a los problemas y de solidarizar. Pero no hemos sido capaces hasta ahora de relevarlo como sector y de permitir una participación en que la misma comunidad sea la sanadora”.

Y agregó: “Yo creo que hay muchos cambios que están planteados en esta atención primaria universal. Tienen que haber comisiones municipales y regionales para trabajar los determinantes sociales, para trabajar la intersectorialidad. Sin eso no vamos a avanzar en equidad”.

 

SALUD Y POBREZA

Pedro Musalem, médico salubrista, profesor de Salud Pública y Coordinador de Internado de APS en la Universidad del Alba cerró las exposiciones antes de las rondas de preguntas.

“Es verdad que siempre hemos estado en crisis, pero podríamos mirar más allá de la crisis de las isapres,  que es lo que suena hoy en día en la prensa. Me refiero a la crisis de los pobres, que son quienes se mueren antes, que tienen una expectativa de vida de 10 años menos en promedio. Porque el chileno y la chilena vive 80 años, esa es la expectativa de vida, pero si uno diferencia por clase social, es distinto, hay hasta 10 años de diferencia. Entonces eso es una crisis para el que está en la parte de abajo, obviamente, o quienes mueren en listas de espera”, dijo Musalem.

Y agregó: “No tenemos indicadores de eso, no tenemos formas de mirar la situación de salud para dimensionar realmente el sufrimiento y la crisis que viven las personas que están en listas de espera, que tienen que esperar años a veces para ser atendidos, o que tuvieron el cáncer gástrico equivocado, que no estaba dentro de la canasta GES, y no tienen garantía de oportunidad, y la única garantía de oportunidad que pueden tener es el gasto de bolsillo, la capacidad financiera en el momento, o el haber pagado un muy buen plan de ISAPRE que les cubra, o la crisis de la que me hablan mis alumnos de sexto año de medicina del internado de atención primaria; me cuentan que en los consultorios del área norte no hay Metformina, se acaban medicamentos básicos, medicamentos que son baratos, no hay”.

Según el Dr. Musalem está muy bien la idea de fortalecer la atención primaria, “pero si ustedes revisan, desde hace 20 años que se está hablando del tema de darle un rol protagónico a la atención primaria, y al mismo tiempo, el mismo Ministerio de Salud creó una agenda digital de salud que no le permite al profesional de salud de la atención primaria conocer lo que está pasando en los otros lugares, en los otros niveles de atención y organizar integralmente el cuidado de una persona, porque los sistemas informáticos no dialogan, entonces por una parte se ha emitido un discurso y, por la otra, se han hecho las cosas de otra manera, siguiendo una lógica de fragmentación dentro de la propia acción del sector salud, dentro de la propia política de salud. Finalmente la pregunta es si somos iguales y merecemos todos lo mismo o no, y eso ya es una discusión ética de fondo”.

IMPRESIONES

Una vez terminado el encuentro, María José Medina, estudiante de tercero de medicina UDALBA, dijo que el “conversatorio fue intenso y enriquecedor”. “Es importante que los alumnos sepamos cuáles son las problemáticas actuales, eso creo que es lo más valioso, que a uno lo haga cuestionarse como futuro médico,  para que uno pueda  aportar  en cuanto a estrategias de salud para poder salir un poco de esta crisis”, dijo.

Matías Gana, en tanto,  estudiante de segundo año de medicina en UDALBA, dijo “me parece correcto que se hagan estas intervenciones y es rico que hayan participado personas que no necesariamente están dentro de la universidad.  Como  dijo la ex ministra, es importante que nosotros incluyamos a la comunidad, porque no sacamos nada con seguir con este sistema de creer que solamente los médicos y el personal del área de la salud son quienes tienen el conocimiento”.

Y, por último, Felipe Rojas, también estudiante de medicina de UDALBA, opinó que le pareció una charla súper atingente. “Son cosas que tenemos que conocer, si bien la atención primaria en hospital es fundamental para prevenir y promover el desarrollo de nuevas enfermedades,  hay cosas que hay que mejorar, por ejemplo el tema de a medicalización de la que se habló en la charla, a veces se tiende a denominar enfermedad a cualquier condición, entonces lo recursos que se pueden invertir en esas pseudoenfermedades, quizás puedan derivarse a otras áreas más importantes de acuerdo a la situación epidemiológica de cada comuna. Ojalá que estás instancias de conversación se sigan desarrollando, y con más público”.