Durante la dictadura de Augusto Pinochet, se realizaron un conjunto de reformas, contenidas en el texto conocido como El Ladrillo, para instaurar a la fuerza un sistema económico de libre mercado. Estos cambios radicales en el campo de salud, seguridad social y el resto de los derechos sociales vigentes en el Chile de los setentas, serían utilizados como modelo por los organismos multilaterales que sistemáticamente presionan a los países por reformas neoliberales. Se crearon entonces, las instituciones privadas de salud, denominadas Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), y de Seguridad Social, las Asociaciones de Fondos de Pensiones (AFP); para recibir el aporte de las cotizaciones de las personas con mayores ingresos, promoviendo un incentivo negativo hacia los sistemas públicos (1).
Estas transformaciones estructurales cambiaron el rol del Estado y promovieron el sector privado. El derecho a la salud en Chile comenzó a ser concebido desde la lógica de la “elección” entre un sistema público y privado. Situación que fue consagrada en la fraudulenta Constitución de 1980 y que permitió el desarrollo de un sistema privado basado en el lucro, de la mano de una severa disminución del presupuesto fiscal para el sistema público, que pasó de un 3,5% del Producto Interno Bruto (PIB) para salud en el Gobierno de la Unidad Popular, a menos del 1% PIB durante la dictadura cívico militar(2).
En la actualidad, persisten importantes inequidades en acceso y estado de salud entre niveles de ingreso y grupos sociales. Estas desigualdades son reforzadas tanto por el constante debilitamiento del sistema público, como por el subsidio permanente del fondo público y el fisco a los proveedores privados con fines de lucro, a través de la Modalidad de Libre Elección (MLE) y de las prestaciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) (3). Los efectos positivos de las GES (última reforma de salud en el país) han sido limitados y sus problemas, importantes: exceso de burocracia, generación de discriminación y desvío significativo de recursos públicos hacia el sistema privado. Como consecuencias, tenemos un sector público crónicamente desfinanciado, con pérdida de capacidades y un aseguramiento privado con discriminación y arbitrariedades, sin solidaridad ni eficiencia. Se suma a ello, un elevado gasto de bolsillo de las familias, equivalente a un 32% del gasto total en salud (4).
Así, tras casi 50 años en que la sociedad chilena ha caminado por las veredas del neoliberalismo, el abuso y la discriminación ejercida por el sistema de ISAPRE no da para más. Este tipo de aseguramiento privado de salud se caracteriza por la discriminación, copagos excesivos, alzas unilaterales de los precios, entre otros problemas, no cumpliéndose los preceptos de seguridad social, ya que no existe solidaridad ni equidad, y tampoco eficiencia ni sostenibilidad. El sistema de ISAPRE ha estado implícitamente soportado por el sistema público que asume a las personas desplazadas en el momento que más lo requieren, ya que en general, estas deben dejar el sistema ISAPRE cuando adquieren una enfermedad grave o envejecen. Por esta razón, cuentan con una muy baja proporción de adultos mayores (índice de envejecimiento de 35 frente a 82 de FONASA), con predominio de hombres (116 hombres por cada 100 mujeres) (5).
La falta de transparencia es otro aspecto importante; el proceso de selección y los criterios de equivalencia prima–riesgos, provocan que existan varios miles de planes en diversas modalidades de acceso y cobertura financiera que impiden cualquier decisión informada de las personas. Constituyendo una industria de aseguramiento privado sustituto primario; caracterizada por un mercado con integración vertical, donde el principio de libertad de elección sobre el cual descansa, no se cumple, dado que al menos el 40% de los afiliados están cautivos (6).
Producto del abuso de las ISAPREs hacia sus propios/as “beneficiarios/as”, es que el año 2010, el Tribunal Constitucional falló en contra de la histórica discriminación. Tras ello, se convocaron tres Comisiones presidenciales para abordar el problema (las 2 primeras en el gobierno de Piñera, 2010-2014, y la última en el gobierno de Bachelet, 2014-2018) sin que se produzca, hasta el día de hoy, un acuerdo parlamentario que termine con esta injusticia. Por lo que nos encontramos nuevamente en un problema relevado por el poder judicial y que requiere una solución que apunté a resolver la raíz del problema.
Ante esto, se ha venido gestando una propuesta que permita que, en el momento que alguna ISAPRE declare su insolvencia, como consecuencia de cobros excesivos y mala gestión, las personas puedan incorporarse a FONASA. De esta manera, con los recursos que provienen del trabajo de las personas, se pueda generar un uso más eficiente, a través de la red pública de salud, como de convenios a gran escala con prestadores privados.
Esta etapa de transición, que tiene su origen en la mala gestión del sistema privado, asociado a las políticas públicas cómplices del debilitamiento del sistema público, debiera dar paso a la posterior construcción de un Sistema Universal de Salud (SUS) o Servicio Nacional de Salud (SNS), bajo los principios de universalidad, solidaridad, equidad, integralidad, gratuidad y ausencia de lucro.
El derecho a la salud debe ser consagrado en la Constitución de manera pública, gratuita y de calidad para todos/as. Concebir la salud como un derecho implica que el Estado garantice a toda la población el mayor grado de bienestar en salud, y que este no se encuentre segregado por capacidad de pago y riesgo de enfermar.
En ese sentido, el derecho universal a la salud debe ser provisto desde el Estado a través de un SNS que, al representar el financiamiento más equitativo posible (en el contexto de un sistema impositivo de tipo progresivo), será más justo en sus resultados sanitarios; y que, al estar orientado por los principios de universalidad, integralidad y equidad, asegura una mejora en la salud para todos/as, con comprensión de un concepto integral de salud-enfermedad-atención-cuidados, haciendo posible el fin de la mercantilización de la salud y del lucro a partir de recursos públicos. (7)
Un aspecto muy importante de la implementación de un nuevo SNS, se relaciona con la necesidad de participación y democratización, siendo imprescindible avanzar hacia la triestamentalidad[1] en la toma de decisiones del conjunto del sistema de salud. Además, se debe fomentar el diálogo respetuoso de saberes entre la atención de salud alopática y los conocimientos ancestrales y populares, tendiendo a producir sinergia entre éstos y a potenciar la autonomía de los pueblos en la generación de procesos de atención acordes con las dinámicas de las propias localidades, disminuyendo así la dependencia hacia la medicina occidental.
La crisis del sistema ISAPRE debe ser una oportunidad para realizar las transformaciones que requiere una sociedad más justa, que contenga un Servicio Nacional de Salud, bajo los principios de universalidad, solidaridad, equidad, integralidad, gratuidad y ausencia de lucro con la salud y el sufrimiento de las personas.
Referencias:
- Teitelboim, C. (2009). Evaluación de las reformas a la salud y a la seguridad social en américa latina. XXVII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Sociología. VIII Jornadas de Sociología de la Universidad de Buenos Aires. 30 de julio de 2019, de Asociación Latinoamericana de Sociología, Buenos Aires. Recuperado el 18 de marzo de 2023, de: http://cdsa.aacademica.org/000-062/1495.pdf
- Araya, E. (2006). La salud en dictadura: Privatización insalubre. La Crisis hospitalaria y el negocio de las isapres durante la dictadura. Centro de Estudios Miguel Enríquez (CEME). Recuperado el 18 de marzo de 2023, de: http://www.archivochile.com/Dictadura_militar/muertepin8/muertepin8_0143.pdf
- Debrott, D. (2018). Sistema de salud chileno: Funcionamiento, problemáticas y propuestas de reforma. En Chile del Siglo XXI: Propuestas desde la Economía (261-296). Santiago de Chile: Ediciones Böll y Estudios Nueva Economía.
- Benítez A, Hernando A, Velasco C. Radiografía del gasto de bolsillo en salud en Chile: Análisis del cambio en el gasto entre 2012 y 2016. Puntos de Referencia MR, Edición Digital. N° 491, Centro de Estudios Públicos. octubre 2018. Recuperado el 18 de marzo de 2023, de: https://www.cepchile.cl/investigacion/radiografia-del-gasto-de-bolsillo-en-salud-en-chile-analisis-del-cambio-en-el-gasto-entre-2012-y-2016/
- Comisión Asesora Presidencial para el estudio y propuesta de un nuevo régimen jurídico para el sistema de salud privado. (2014). Informe final. Santiago de Chile. Recuperado el 18 de marzo de 2023, de: https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2016/05/INFORME-FINAL_COMISION-PRESIDENCIAL-ISAPRES.pdf
- Cid, C. Uthoff, A. (2017). La reforma a la salud pendiente en Chile: reflexiones en torno a una propuesta de transformación del sistema. Rev Panam Salud Publica.;41:e170. doi: 10.26633/RPSP.2017.170.
- Bass, C. Parada, M. (2020). CHILE: Por qué no es lo mismo un Servicio Nacional de Salud que el Seguro Único. Declaración del Grupo de Trabajo CLACSO Salud Internacional y soberanía sanitaria. Red de Sistemas y Políticas de Salud de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social y Salud Colectiva (ALAMES Chile). Recuperado el 18 de marzo de 2023, de: https://www.clacso.org/declaracion-del-grupo-de-trabajo-clacso-salud-internacional-y-soberania-sanitaria/
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